Оплата труда врача: уравниловка отменяется?

Одним из направлений реформ в здравоохранении, который медицинская община приветствовала с самого начала, было изменение принципов оплаты труда. Вместо уравниловки семейным врачам пообещали платить за объемы и качество работы. После отчетов чиновников о значительном увеличении зарплат на первичке в пилотных регионах звучало не менее оптимистичное обещание распространить этот опыт на всю страну уже с 1 октября 2014 года. Но фанфары «под занавес» эксперимента почему-то стихли. Получили семейные врачи то, что ожидали от этой реформы? И когда цивилизованные принципы оплаты труда станут нормой для всех украинских медиков? 

 

Новый принцип оплаты труда медиков внедрялся в пилотных регионах в течение нескольких лет. За это время несколько раз менялись правила игры. Они наконец стали совершенными? 

 

Валерия Лехан, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Организация и управление здравоохранением», доктор медицинских наук, профессор

Действительно, было принято 2 постановления об оплате труда медработников первичного звена в пилотных регионах. Необходимость коррекции механизма оплаты труда была обусловлена ​​несовершенством предложенных сначала индикаторов качества. Внедрение нового механизма оплаты труда за объем и качество работы врача стало позитивным шагом для отечественного здравоохранения. И медработники первички в пилотах сами отмечали положительные моменты такого нововведения, ведь их зарплаты значительно выросли. На этого люди ждали давно. 
 

Впрочем, мы должны честно признать: новый механизм оплаты еще не является совершенным. Во-первых, предполагалось, что он будет непосредственно связан с другим нововведением - свободным выбором семейного врача. Есть врач, которого (как лучшего) избрало большинство пациентов, автоматически получает большую оплату за объем работы. Одновременно это то, чего никогда не было в нашем здравоохранении, - ориентация на потребности пациентов. Они выбирают врача, проявляет к ним интерес, прислушивается к их проблемам. К сожалению, идея свободного выбора не была реализована должным образом. Активными участниками таких «выборов» стали лишь 20% пациентов. Остальное пришлось распределить между врачами поровну. Поэтому упомянутая мотивационная составляющая здесь не сработала. 

 

Во-вторых, украинский вариант выбора врача предусматривает защиту непрофессионального или невнимательного к пациенту врача. То есть, если к нему не прикрепилась необходимое количество пациентов, он все равно будет получать свой ​​оклад со всеми надбавками. На этом настоял профсоюз. Тогда где стимул? Нужно защитить врача? Да. Но одновременно должны заставить его улучшить отношение к больным, повысить квалификацию и т.п.. Если такого желания нет - система должна вытолкнуть врача, который может нанести вред больным (если не может его перевоспитать через стимулы). Это мировая практика, но у нас она не работает. 

 

Следующий сложный момент касается, прежде всего, крупных городов, где количество реального и зарегистрированного населения значительно отличается, а здравоохранение финансируется по остаточному принципу. Механизм свободного выбора врача предусматривает открепление пациента от места регистрации и прикрепления к месту проживания (если они разные). Но для этого нужен полноценный электронный учет пациентов, реестр населения. Со временем мы такой заведем, но пока - только проблемы с демотивацией. У врача нет заинтересованности принимать незарегистрированного пациента, поскольку на него не выделяется финансирования, но и отказать в приеме больному нельзя. Поэтому врач не понимает, почему он должен работать даром. 

 

Впрочем, больше всего нареканий было на систему оплаты труда не за объемы, а за качество работы. 
 

- Даже после усовершенствования индикаторов качества проблемы остались. И главная из них - отсутствие отдельного фонда для оплаты за качество работы. Предполагалось, что люди не выберут неквалифицированных врачей и возникнет неукомплектованность штатов, то есть освободятся средства, часть которых и пойдет на оплату труда за качество работы. А если кадры укомплектованы, значит, надбавки врачам платить не из чего и экономическая мотивация не срабатывает. Долго так продолжаться не может. Нужно решать эту проблему - делить фонд оплаты труда на оплату за объем и оплату за качество или как-то иначе. 

 

Еще одна проблема - отсутствие коллективной ответственности. Качество медицинской помощи зависит не только от того, как работает врач, но и от старания среднего медперсонала, а за объем и качество работы им платят отдельно! А вот в странах Запада, в частности в Великобритании, это взаимосвязанные вещи. Коллективную ответственность за качество предоставляемой помощи несут не только бригады (врач и средний медработник), но и целые подразделения, например, амбулатория. У нас, например, предусмотрено, что врачи первичного звена дежурят по графику для оказания неотложной помощи. Кто будет предоставлять ее качественно, кто - нет, а коллективной ответственности никто не предусмотрел. МОЗ и ученые должны разработать рекомендации, как ее ввести, чтобы руководители могли выполнить эту работу прозрачно, чтобы люди понимали, почему один получает больше, другой - меньше (а не по степени лояльности руководителя к определенным лицам), чтобы внутреннее распределение средств было более объективным. 

 

В Великобритании семейным врачам за качество работы не платят вообще. Но там действуют договорные отношения, и если медицинская практика не достигает определенных показателей качества работы, финансируя сторона разрывает договорные отношения. Такое, поверьте, там случается очень редко. Потому медицинская практика делает все возможное, чтобы это качество обеспечить. Я общалась с тамошними врачами: они откровенно признаются, что сами следят за коллегами, как кто работает, ведь от непрофессионализма или халатности одного члена коллектива могут пострадать все. Ни один руководитель не сможет проконтролировать деятельность каждого медработника так, как это сделают его коллеги. Там не срабатывает принцип «рука руку моет», там не замалчивают проблемы, а ищут пути их преодоления. Я осознаю, что все эти вопросы не решатся легко и быстро, но если мы не начнем этого делать, идея оплаты труда врача в зависимости от объемов и качества выполненной работы будет дискредитирована. 

 

Вы упомянули опыт Великобритании. Насколько отличается их модель оплаты «количества» от предложенной в Украине? 
 

- Там очень схожий механизм - подушная оплата с корректирующими коэффициентами, учитывающие пол и возраст прикрепленных пациентов. У нас и в этом аспекте не обошлось без отклонений. Хотя мы так же используем корректирующие коэффициенты оплаты в зависимости от возраста и пола пациентов (весомый - возрастной, так как объем работы врача первички по обслуживанию маленьких пациентов и пожилых людей гораздо больше, чем по обслуживанию подростков, молодежи и людей среднего возраста). Эта формула во всем мире применяется только для оплаты труда семейных врачей, а у нас - и к педиатрам и участковым терапевтам. Это искажает идею оплаты за объем работы, который учитывает не только численность прикрепленного населения, но и необходимый объем услуг, предоставляемых определенным группам. Это естественный процесс, но мы должны приложить все усилия, чтобы оплата труда медработников была стимулирующим фактором. 

 

Врачи сетуют, что соблюдение немногих индикаторов качества зависит от них. Например, отсутствуют вакцины для прививок, поэтому, разумеется, срывается и плановая вакцинация. А пациенты жалуются, что врачи первички не хотят направлять их к «узким» специалистам, чтобы не портить себе показателей. 
 

- Честно говоря, невозможно было предположить, что в наше время возникнет дефицит вакцин в стране! Я считаю, что в подобных ситуациях нужно временно «замораживать» те индикаторы, которые действительно зависят от врача.

 

Конечно, должна работать система контроля. Вторичное звено фиксирует количество обращений пациентов, прикрепленных к определенному семейному врачу. При качественной работе специалистов первичного звена количество таких обращений уменьшается. Хотя контролировать каждого врача в этом плане сложно, а вот подразделения - вполне реально. Очень важным элементом этой работы является информатизация отрасли. 

 

Знают медработники, от чего теперь зависит их доход, разобрались  ли они с этой, достаточно сложной, схемой, чтобы влиять на свой ​​заработок? 
 

- К сожалению, большинство из них воспринимают новую систему как обычное повышение зарплаты. Они не борются за пациентов, за увеличение их количества, потому что знают, что их и без того распределят поровну. Я приведу пример Кыргызстана: когда там объявили свободный выбор врача, пациенты выстраивались в очереди, чтобы прикрепиться к лучшему, по их усмотрению, врача, а врачи, в свою очередь, агитировали пациентов, как на настоящих предвыборных гонках. Скажете, это самопиар? В определенной степени, да. Но свободный выбор пациентом врача - это еще и четкие взаимотношения. Со стороны врача - обещание обслуживать пациента на высоком уровне, со стороны пациента - выполнять указания врача. Иначе они могут отказаться друг от друга. 

 

Поэтому когда врачи говорят, что в амбулатории нет флюорографа, а с них требуют охвата населения флюорографическим обследованием, возникает вопрос: а что, раньше не нужно было направлять больного на флюорографию? Задача семейного врача - убедить людей в необходимости регулярных профосмотров и планирования этой работы вместе с вторичной звеном. А пациент, который хочет «остаться» у своего врача, прислушиваться к его советам. 

 

В этом году заканчивается эстафета реформирования. Будет внедрен новый механизм оплаты в других регионах, как это и обещали инициаторы проекта? 
 

- Такая задача действительно выдвигалось. Будет ли оно выполнено - неизвестно, поскольку Минздрав настаивает на продолжении пилотного проекта, в том числе и по апробации нового механизма оплаты труда, нуждается в совершенствовании. Фактически финансовая часть реформ в здравоохранении стартовала только в 2012 году. Основные усилия были сосредоточены на изменении структуры первичной помощи, на реформе экстренной помощи. А вот ко вторичке и финансово-экономическим аспектам, как говорят, руки не совсем дошли. Поэтому и возникло предложение продлить действие закона о реформе в пилотных регионах еще на 2 года, чтобы эти аспекты доработать. Считаю, что финансовые механизмы оплаты труда нецелесообразно «переносить» на всю страну до их окончательного усовершенствования. 

 

Светлана ТЕРНОВА,
Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”