Постконтактна профілактика ПКП

Постконтактна профілактика (ПКП) - це медичний захід, спрямований на попередження розвитку інфекції після імовірного контакту з патогенним мікроорганізмом. У відношенні ВІЛ ПКП означає надання широкого набору послуг для профілактики ВІЛ-інфекції після контакту або при високій імовірності контакту з даним збудником. Ці послуги включають першу допомогу, консультування і оцінку ризику інфікування ВІЛ, тестування на ВІЛ після отримання інформованої згоди і, в залежності від ступеню оціненого ризику, проведення короткого курсу (28 днів) антиретровірусної терапії (АРТ) з наданням підтримки і подальшого спостереження.

ПКП проводиться:

• при професійному контакті з ВІЛ або високій ймовірності такого контакту;
• при випадковому контакті, який не пов'язаний з професійною діяльністю, або при високій ймовірності такого контакту, в тому числі у лікувальному закладі.

Рішення про проведення ПКП приймається на основі клінічної оцінки факторів ризику.
 

Професійний контакт з ризиком інфікування ВІЛ

Професійний контакт з ризиком інфікування ВІЛ - це контакт з кров'ю або іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами внаслідок потрапляння їх під шкіру, на слизові або ушкоджену шкіру, який трапився при виконанні службових обов’язків. Професійний контакт можливий у медичних працівників та у людей деяких інших професій (наприклад, співробітників правоохоронних органів та ін.). Небезпеку інфікування ВІЛ при виконанні службових обов’язків являють поранення гострими інструментами (наприклад, голкою), забрудненими кров'ю або іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами, контакт через ушкоджену шкіру (тріщини, садна) або слизові.

Ризик інфікування при професійному контакті залежить від форми контакту і кількості небезпечного матеріалу.

• При пораненні гострим інструментом ризик інфікування складає в середньому близько 0,23% (0,00-0,46%). 
• Ризик інфікування при контакті із слизовими складає в середньому близько 0,09% (0,006-0,5%). 
• Фактори, які підвищують ризик інфікування:
• глибоке (внутрішньом'язове) ушкодження;
• поранення, при якому забруднений інструмент потрапляє в кровоносну судину;
• поранення порожнистою голкою;
• високий рівень вірусного навантаження (ВН) у особи – імовірного джерела інфікування.
• Описані випадки інфікування через пошкоджену шкіру. Середній ризик для цієї форми контакту точно не встановлений, проте вважається, що він значно нижчий, ніж при контакті зі слизовими.
• Ризик інфікування при контакті з іншими біологічними рідинами або тканинами також не встановлений, проте, ймовірно, він нижчий, ніж при контакті з кров’ю.

Потенційно небезпечні щодо ризику інфікування ВІЛ біологічні рідини:

• Потенційно небезпечними вважаються кров і біологічні рідини, які містять видиму домішку крові.
• Ризик передачі ВІЛ через спинномозкову, синовіальну, плевральну, перитонеальну, перикардіальну і амніотичну рідини невідомий.
• Сперма і піхвові виділення не відіграють ролі в передачі ВІЛ від пацієнтів медичним працівникам.
• Кал, виділення з носової порожнини, слина, мокротиння, піт, сльози, сеча і блювотиння вважаються безпечними, якщо вони не містять видиму частину домішки крові.

Фактори, які впливають на ризик інфікування ВІЛ після професійного контакту

• При контакті з проникненням крізь шкіру ризик інфікування ВІЛ після контакту з кров'ю інфікованої людини підвищується при наступних умовах:
• видима кров на інструменті (наприклад, на голці);
• голка або інший гострий інструмент потрапляє у вену або артерію, або має місце глибоке проникнення.
• Окрім того, високий рівень ВН в крові особи, яка є джерелом можливого інфікування, підвищує ризик передачі ВІЛ.

Контакт з ризиком інфікування ВІЛ непрофесійного характеру

Контакт з ризиком інфікування ВІЛ непрофесійного характеру – це будь-який контакт з потенційно небезпечними біологічними рідинами внаслідок потрапляння їх на слизові, під шкіру або безпосередньо у вену, який відбувся поза зв’язком з професійною діяльністю. 

До контактів, які не пов’язані з професійною діяльністю, відносяться всі випадкові одиничні контакти з кров’ю та іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами (спермою, піхвовими виділеннями та ін.), за яких існує ризик передачі ВІЛ-інфекції. До непрофесійних контактів відносяться незахищені статеві контакти; передусім статеві контакти, які супроводжуються насильством, пошкодженням або зісковзуванням презервативу; використання спільних голок, шприців, посуду та розчину для введення наркотиків споживачами ін’єкційних наркотиків (СІН); випадкові уколи голками; укушені рани; контакт зі слизовими та ін.

До контактів, які не пов’язані з професійною діяльністю, відноситься також внутрішньолікарняний контакт з ВІЛ. Випадкове інфікування ВІЛ в лікувальному закладі можливе від медичного працівника або іншого
пацієнта.

Внутрішньолікарняне інфікування пацієнта ВІЛ може відбутися за трьома сценаріями:

• від ВІЛ-інфікованого медичного працівника, який проводить інвазивні втручання, але не знає, що він інфікований та/або не застосовує стандартних засобів захисту;
• під час неінвазивного втручання, яке проводить ВІЛ-інфікований медичний працівник (наприклад, у нього виникає носовий крововитік або пацієнт наносить йому фізичне пошкодження);
• випадкове використання для інвазивного втручання інструменту або матеріалу, інфікованого ВІЛ після його використання у іншого пацієнта, в умовах недотримання стандартних засобів запобігання інфікуванню.

Ризик інфікування при однократному контакті з джерелом ВІЛ в цілому оцінюється як низький, проте він відрізняється в залежності від форми контакту:

• Розрахований ризик інфікування ВІЛ при різноманітних типах однократного контакту
• Форма контакту - Ризик, % на 10 000 контактів з джерелом ВІЛ
• Переливання крові    92,5
• Передача ВІЛ від матері до дитини    15-30
• Використання спільних голок та шприців для введення наркотиків    0,8
• Анальний статевий контакт: пасивний партнер    0,5
• Укол голкою крізь шкіру    0,3
• Контакт зі слизовою оболонкою    0,1
• Вагінальний статевий контакт: жінки    0,01-0,15
• Анальний статевий контакт: активний партнер    0,065
• Вагінальний статевий контакт: чоловіки    0,05
• Оральний статевий контакт: пасивний партнер    0,01
• Оральний статевий контакт: активний партнер    0,005

Ризик інфікування ВІЛ при сексуальному насиллі може бути вищим, ніж при добровільних статевих актах, оскільки травматизація підвищує ризик передачі ВІЛ. Ризик інфікування також зростає за наявності ІПСШ (як у активного, так і у пасивного партнера), а також якщо статевому насиллю піддається дівчина підліткового віку (незрілість клітин піхви та шийки матки підвищує сприйнятливість до ВІЛ-інфекції).

Окрім статевих контактів та контактів, пов’язаних із вживанням ін’єкційних наркотиків, з певною частотою виникають запити на проведення ПКП внаслідок пошкодження шкіри використаними голками, які викидають в громадських місцях (наприклад, парках або громадському транспорті). Хоча випадків інфікування ВІЛ внаслідок подібних пошкоджень задокументовано не було, існує занепокоєння, що шприці, використані споживачами ін’єкційних наркотиків можуть бути небезпечними. Водночас, подібні пошкодження зазвичай спричиняються невеликими голками з порожнинами, що містять лише незначну кількість крові і життєздатність навіть наявного вірусу є сумнівною. У дослідженні шприців, що використовувалися для введення медичних препаратів ВІЛ-інфікованим пацієнтам, лише у 3,8% було виявлено РНК ВІЛ. (Rich JD, Dickinson BP, Carney JM, Fisher A, Heimer R. Detection of HIV-1 nucleic acid and HIV-1 antibodies in needles and syringes used for non-intravenous injection. AIDS 1998;12:2345—50). 

У дослідженні життєздатності вірусу у голках, життєздатний ВІЛ було виявлено у 8% голок після 3 тижнів їх знаходження при кімнатній температурі; <1% містили життєздатний вірус після 1 тижня зберігання при більшвисоких температурах. (Abdala N, Reyes R, Carney JM, Heimer R. Survival of HIV-1 in syringes: effects of temperature during storage. Subst Use Misuse 2000;35:1369—83).

Перша допомога після ймовірного контакту з ВІЛ

Перша допомога після ймовірного контактуз ВІЛ - це дії, які необхідно виконати негайно після контакту. Їх метою є скорочення часу контакту з інфікованими біологічними рідинами (у тому числі з кров’ю) та тканинами.

Необхідно правильно обробити місце контакту, тим самим зменшити ризик інфікування.

При пораненні голкою або іншим гострим інструментом порядок дій є наступним:

• Негайно вимити місце контакту з милом;
• Потримати поранену поверхню під струмом проточної води (кілька хвилин або поки кровотеча не припиниться), щоб дозволити крові вільно витікати з рани;
• За умов відсутності проточної води обробити ушкоджене місце дезінфікуючим гелем або розчином для миття рук.
• Не можна використовувати сильнодіючі речовини: спирт, рідини для відбілювання та йод, оскільки вони можуть викликати подразнення пораненої поверхні та погіршувати стан рани;
• Не можна стискати або терти пошкоджене місце;
• Не можна відсмоктувати кров з ранки, що лишилася після уколу.

При розбризкуванні крові або інших потенційно небезпечних біологічних рідин порядок дій є наступним:

При розбризкуванні на непошкоджену шкіру:

• За умов відсутності проточної води обробити ушкоджене місце дезінфікуючим гелем або розчином для миття рук;
• Використовувати слабкі дезінфікуючі засоби, наприклад, 2%-4% розчин хлоргексидину глюконату;
• Не можна використовувати сильнодіючі речовини: спирт, рідини для відбілювання та йод, оскільки вони можуть викликати подразнення шкіри та погіршити її стан;
• Не можна терти або скребти місце контакту;
• Не можна накладати пов’язку.

При розбризкуванні в очі:

• Одразу промити око водою або фізіологічним розчином. Сісти, закинути голову та попросити колег обережно лити на око воду або фізіологічний розчин; щоб вода або розчин затекли під повіки, й час від часу повіки обережно відтягають;
• Не знімати контактні лінзи під час промивання, тому що вони створюють захисний бар’єр;
• Після того, як око промили, контакті лінзи зняти та обробити, як звичайно; після цього вони абсолютно безпечні для подальшого використання.
• Не можна промивати очі з милом або дезінфікуючим розчином.

При розбризкуванні на слизову оболонку ротової порожнини:

• Терміново виплюнути рідину, що потрапила до рота;
• Ретельно прополоскати рот водою або фізіологічним розчином й знову виплюнути. Повторити полоскання декілька разів.
• Не можна використовувати для промивання мило чи дезінфікуючий розчин.

Необхідно обстежити на ВІЛ:

• особу - потенційне джерело інфікування, чия кров або інша біологічна рідина може бути потенційним джерелом інфікування (за можливістю), якщо неможливо обстежити - досліджують матеріал, з яким відбувся контакт (кров, тканина та ін.). Якщо результат ІФА неможливо отримати протягом 24-48 годин, рекомендовано провести експрес-тест на наявність антитіл до ВІЛ.  
• особу, яка мала контакт з потенційним джерелом інфікування ВІЛ, щоб з’ясувати, чи була вона інфікована до контакту.

Також необхідно провести обстеження або дослідження на наявність загальних антитіл до вірусу гепатиту С (Анти-ВГС) та поверхневого антигену вірусу гепатиту В (HBsAg).

Ні за яких обставин проведення ПКП у особи, яка мала контакт, особливо при високому ризику інфікування, який оцінюється додатково, не може бути відкладено в очікуванні результатів тестування!
 
Показання до призначення ПКП при контактах, пов’язаних з професійною діяльністю:

• звернення менше, ніж через 72 години після контакту; і
• особа, що контактувала з небезпечним матеріалом, як відомо, не є інфікованою ВІЛ; і
• особа, яка є джерелом небезпечного матеріалу, є інфікованою ВІЛ, або її ВІЛ-статус невідомий; і
• мав місце контакт з кров’ю, тканинами тіла, рідинами з видимими домішками крові, концентрованим вірусом, спинномозковою рідиною, синовіальною рідиною, плевральною рідиною, перитонеальною рідиною, перикардіальною рідиною або амніотичною рідиною; і
• мав місце проникаючий у шкіру контакт зі спонтанною кровотечею або глибокий укол або розбризкування значної кількості рідини на слизову оболонку або тривалий контакт небезпечного матеріалу з пошкодженою шкірою; і
• якщо відбулося проникнення крізь шкіру щойно використаної порожнистої голки або іншого гострого предмету з видимим забрудненням кров’ю.​

Показання до призначення ПКП особам, що піддалися сексуальному насиллю:

• звернення менше, ніж через 72 години після контакту; і
• особа, що була жертвою насилля, як відомо, не є інфікованою ВІЛ; і
• особа, що здійснила насилля, є інфікованою ВІЛ або її статус невідомий; і
• встановлений ризикований контакт, а саме:
• рецептивний вагінальний або анальний статевий акт без презервативу, або з презервативом, що розірвався або зісковзнув; або
• контакт між кров’ю або еякулятом насильника зі слизовою оболонкою або пошкодженою шкірою постраждалої (постраждалого); або
• рецептивний оральний секс з еякуляцією; або
• особа, яка зазнала сексуальне насилля, знаходилася у стані наркотичного сп’яніння або не була у свідомості під час припустимого насилля або не впевнена щодо природи контакту; або
• особа зазнала групового згвалтування. 

У деяких випадках немає потреби у ПКП, а саме:

• особа, яка мала контакт з потенційним джерелом інфікування, була ВІЛ-інфікованою раніше (про що має бути документальне підтвердження);
• контакт з ВІЛ носить хронічний характер (контакти відбуваються регулярно, а не епізодично ), наприклад, у серодискордантних парах (де лише один з партнерів інфікований ВІЛ), якщо вони лише іноді використовують презервативи; або між СІН, які користуються одним шприцем;
• Контакт не загрожує інфікуванням (наприклад):
• при попаданні потенційно небезпечних біологічних рідин на неушкоджену шкіру;
• при статевому контакті з використанням презерватива, який під час статевого акту не розірвався та не зісковзнув;
• при контакті з безпечними біологічними рідинами (кал, слина, сеча, піт), які не містять домішок крові;
• при контакті з біологічними рідинами людини, про яку відомо, що її кров не містить антитіл до ВІЛ, за виключенням тих, у кого є високий;
• ризик нещодавнього інфікування та перебування у «періоді вікна» (серонегативний період між інфікуванням та появою антитіл до ВІЛ - сероконверсією);
• З моменту контакту пройшло понад 72 години. ПКП проводити вже недоцільно, однак, постраждалого можна направити для проведення консультування, тестування та подальшого спостереження. 

Час початку та тривалість ПКП

ПКП необхідно розпочати якомога швидше протягом перших годин після контакту, не очікуючи на результати тестування, оптимально до 2 та не пізніше 72 годин після контакту. Оптимальна тривалість ПКП 28 днів.
 
Вибір АРВ-препаратів для ПКП

Для проведення ПКП, як професійних, так і не пов’язаних з професією, включно з крізьшкірними ушкодженнями, попаданням інфікованого матеріалу на ушкоджену шкіру та на слизову, рекомендованими є схеми з трьох антиретровірусних (АРВ) препаратів (два нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази НІЗТ та один інгібітор протеази - ІП, який має бути підсилений ритонавіром).

Джерело: phc.org.ua