Перевозка больных


Анкета організації


Просимо Вас заповнити анкету організації. Ця інформація використовується виключно для коректного заповнення супровідних документів.

Поля, позначені зірочкою* є обов'язковими для заповнення.

Юридична назва організації (наприклад, ТОВ "ІТМЕД") *


Скан копія виписки з ЄДРПО *


Скан копія свідоцтва платника податків (виписки з реєстрів ПДВ та / або платника єдиного податку)


Реквізити банку


ФІО, посада керівника, на підставі чого діє (статуту, положення або ін.) *


Поштовий індекс *


Поштова адреса (для листів) *


Телефон організації


Email організації


Тип організації (наприклад: лікарня, медичний центр, благодійний фонд та ін.)


Спеціалізація згідно ліцензії (тільки для медичних установ)


ПІБ контактної особи *


Посада контактної особи *


Телефон контактної особи *


Email контактної особи